Podaj stan wodomierza


Imię i nazwisko*:


Punkt poboru (ulica nr domu/lokalu)*:


Telefon:


E-mail:


Aktualny stan licznika głównego:


Aktualny stan licznika dodatkowego:
Licznik dodatkowy nr 1:


Licznik dodatkowy nr 2:


Licznik dodatkowy nr 3:


* pola wymagane